回到2002当医生 第1101节
患者88岁，突发心悸、发作性意识模糊入院。
入院后测血压225/114mmhg；肌酐77.1μmol/l，血糖2.5mmol/l，胰岛素19.26μiu/ml，c-肽3.98ng/ml。
饥饿试验阴性。
因为血糖偏离正常值，给予降压、饮食等对症治疗，之后仍间断复发，发作时血糖波动范围为2.1～2.7mmol/l。
当时保健组会诊，考虑是内源性高胰岛素血症所致低血糖症。
对症治疗后未见好转，今天上午做的ga-exendin-4pet/ct显示：胰体尾交界处可见一放射性摄取异常增高结节，大小约1.1cmx1.3cm，符合胰高血糖素样肽-1受体过度表达，其余胰腺组织可见弥漫性放射性摄取，考虑胰岛素瘤。
诊断比较明确，因为不是心胸外科的疾病，所以没找黄老来参加会诊。
但到了这一步，保健组的医生们都不知道该怎么继续下去。
诊断很明确，没什么疑问，难点在于治疗。
要是年轻几十岁，保健组的医生肯定毫不犹豫的决定开刀手术。不管是开腹还是腹腔镜，都无所谓。
然而患者高龄，88岁，身体的基础情况比较差，外科手术的风险相当大，没人敢于承担这个风险。
而保守治疗下，患者的血糖根本无法控制，时高时低，飘忽不定。说不定哪天夜半三更的时候患者血糖降到1毫摩尔每升以下，无声无息的就出现猝死。
经过一系列会诊后，与会的专家束手无策，只好请黄老来看一眼。
在保健组里，不像是912，有疑难病例都会在第一时间找到黄老。
可是这个患者的情况很特殊，诊断明确但却没办法进行手术治疗，保守的效果也不理想，这才由办公厅给黄老打电话，找老人家来看看有没有什么好办法。
把黄老送入病房，他坚持要亲自查体，那名中年男人拉住医生。
“赵主任，黄老的状态看着不好啊。”中年男人沉声说道。
“听说黄老还行，我也有日子没见了，怎么老人家老成这样。”赵主任搓着手疑惑的说道，“上次看见黄老还是两个月前的保健组会诊，老人家挺精神的。”
“难怪说有事儿晚来一会。”中年男人道，“黄老会不会不行了。”
他说着，眉头皱的更紧。
“……”赵主任叹了口气。
中年男人沉着脸，严肃的表情下掩饰着焦虑。
“还有这方面的专家么？”中年男人问道。
“保健组的成员都在。”赵主任道，“发现问题，但手术要承担极大的风险……看看黄老怎么说吧。”
中年男人一想到黄老那副老态龙钟的样子，心里就泛起一股子不信任的感觉。
赵主任也觉得疑惑，黄老的身体一直还不错，今年年初的时候他还和关门弟子一起完成了一台划时代的手术。
大家都说黄老是老骥伏枥，可……转念之间，赵主任想到了一个可能。
黄老是不想蹚浑水！
本身患者的病就和心胸外科没有任何关系，加上身份特殊、年龄偏高、基础状态比较差，他保持沉默也是应该。
过了五分钟，黄老背手弓腰从病房里传来，陪同的保健组专家表情严肃。
“会诊吧，我听听大家的意见。”黄老说道。
“黄老，您有什么看法么？”
黄老没说话，像是刚刚从田间地头劳累了一天的糟老头子一样背手弓腰缓缓走在前面。
几名保健组的专家相互对视了一眼，都很无奈。
黄老要么是真的老了，要么是不想插手和心胸外科无关的疾病，所以才会多一句话都不说。
也对，本身就和心胸外科没什么关系。
来到医生办公室，黄老坐在一个角落里，眼睛微微闭着，似乎在打瞌睡。
保健组的专家们又相互对视了一眼。
唉。
但该做的讨论还是要做的，保健组都是集体决策，黄老不想说话那是他的权利，可流程还要走。
“我先说两句吧。”一名医生咳嗽了两下，清了清嗓子。
他是帝都最顶级的内分泌科专家。
“患者具有典型的whipple三联征的症状，表现为反复发作的低血糖症、发作时血糖低于2.8mmol/l、进食或补充葡萄糖后症状缓解。
于患者低血糖发作时多次同步检测ins﹥3μiu/ml，c-肽﹥0.6ng/ml，支持内源性高胰岛素血症所致低血糖症。”
“定位诊断方面，68ga-exendin-4pet/ct显像及eus-fna病理证实存在胰腺神经内分泌肿瘤。
胰岛素瘤可能为多发性内分泌腺瘤病-1型的组成之一，但患者无men-1家族史，起病年龄大，已多次筛查相关激素指标及影像学检查，目前无men-1的充足证据。”
这些话很专业，也很……无意义。
但面对这种患者，最无意义的话在某种程度上来讲是最有意义的。
人家黄老为了不来会诊，说有事儿，硬是推了两个小时，来了之后一言不发坐在那里打瞌睡。
可黄老江湖地位高，可以装糊涂，自己不行。
那就说点囫囵话吧，内分泌科的专家说完后心里无奈的想到。
第1567章 没用且正确的废话
接下来一名核医学科的专家阐述了自己的看法。
“胰岛素瘤主要由胰腺β细胞构成，具有高表达glp-1r的特点。基于此原理，以胰腺β细胞为靶点的glp-1r显像技术被用于胰岛素瘤的定位诊断。”
“我们pet/ct诊断灵敏度达95%以上，特异度达100%，极大提高了隐匿性胰岛素瘤的检出率。首次被检出病灶，显示胰体尾处glp-1r高表达，从而明确了肿瘤位置，为治疗提供了准确的定位诊断。”
他说的又是一大段囫囵话，属于正确的废话，没有任何意义。
这种话只能证明他的存在，再多一点点的意义都没有。可是一个核医学的专家，能做什么呢？
保健组的专家们把目光投向消化内科和普外科的专家。
其他人说什么都没意义，而且诊断已经明确，现在需要的不是诊断而是治疗。
消化内科的专家看了一眼黄老，见黄老似乎昏昏沉沉的睡去，行将就木，没有说话的意思，无奈的轻轻叹了口气。
“我说下我的意见吧。
患者的检查于胰体尾交界处发现病变，且与核医学检查相符。”
“该患者基础疾病较多，内镜手术、药物及核素等治疗方式均不适合。”
他说的相对刚刚发过言的两名专家而言比较直接，直接否定了消化内科治疗的可能。
高龄、多种严重的并发症，这种患者大家都不愿意接手，哪怕有1%的失败都是无法接受的。
普外科的专家面无表情的拿着手里的病历，见大家都沉默，他知道都在等自己“一锤定音”，便皱着眉沉声说起来。
“患者病灶单发，肿瘤直径约2cm，位于胰体尾交界处，但无法得知肿瘤与主胰管之间的位置关系以及脾脏血供情况，需术中探查。”
“胰岛素瘤可选择肿瘤摘除术、胰体尾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术或胰十二指肠切除术等术式。”
“腹腔镜下pnens切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快等优点；但对术前及术中病灶定位要求较高，且术后胰瘘等并发症的发生率未明显降低。”
他说的比较复杂，可其实只有一个意思——不管是传统的开刀手术还是新近流行的腔镜手术，都不适合。
“尽管手术可以达到根治的目的，但需结合患者的具体情况选择合适的治疗方法。随着微创诊疗技术的发展，治疗向精准化和个体化发展，更需多学科协作，综合把握手术指征。”
普外科专家说了一大堆“废话”，其实重要的就一点——外科不做，又在最后把问题又交了出去。
更多学科协作，综合把握手术指征的这一段话意味深长。
唯一能解决问题的科室、专业的专家拒绝手术，这也在意料之中。
类似的会诊大家已经做了三次，该说的话都说了，该做的事儿也都……做了。
要不然也不会把黄老从912请来坐镇。
如果是来自农村的患者，普外科的专家可能会和患者家属交代一下病情，说明手术的难度。
基本上就是那句——做手术，99%死；不作手术，100%死。
至于做还是不做，选择权留给患者家属。
但这里是帅府，在保健组的集体决策中类似的话是肯定不能说的。
还是留白，剩下的集体决策吧。
如果最后集体决策后拿出来的方案赞同手术的话，自己再上也不迟。
但主动说手术可以做，自信满满，这种话是大忌讳。一旦……绝大概率手术会失败的，那么失败之后呢？自己肯定会承受超出医疗犯愁的黑锅。
在场的专家组的专家都是在油锅里过了一辈子的老油条，轻轻巧巧的就把自己摘出去。
如果没有集体决策这个规矩，怕是有任何一点风险的治疗都无法进行。
普外科的专家说的很清楚，大家相互对视，最后目光落在黄老的身上。
老人家似乎正在睡觉，所有人都有一个幻觉，似乎下一秒老人家的头就要落下去，开始打瞌睡。
有几名专家发言，虽然他们的发言没什么意义，但该说话还是要说，哪怕是废话。
半个小时的时间过去，医生办公室的空气已经凝滞。
所有人都知道下一步就要集体决策环节，到底要不要做手术，其实保健组也说了不算。
方案递上去，要不要做自然有结论。
而老的保健组专家都知道，在十几年前，现在该黄老发言，看看老人家有没有其他办法。
专家组组长坐在黄老身边，他扫了一圈医生办公室里熟悉的面孔，刚要进行集体决策的流程，但犹豫了一下，还是凑到黄老身边小声道，“黄老？”
“嗯？”
“我们都发完言了，您看看有没有什么补充的。”保健组组长询问道。
黄老能有什么补充的，其他人心里都泛起同样的一个念头。
“要集体决策了么？”黄老问道。
入院后测血压225/114mmhg；肌酐77.1μmol/l，血糖2.5mmol/l，胰岛素19.26μiu/ml，c-肽3.98ng/ml。
饥饿试验阴性。
因为血糖偏离正常值，给予降压、饮食等对症治疗，之后仍间断复发，发作时血糖波动范围为2.1～2.7mmol/l。
当时保健组会诊，考虑是内源性高胰岛素血症所致低血糖症。
对症治疗后未见好转，今天上午做的ga-exendin-4pet/ct显示：胰体尾交界处可见一放射性摄取异常增高结节，大小约1.1cmx1.3cm，符合胰高血糖素样肽-1受体过度表达，其余胰腺组织可见弥漫性放射性摄取，考虑胰岛素瘤。
诊断比较明确，因为不是心胸外科的疾病，所以没找黄老来参加会诊。
但到了这一步，保健组的医生们都不知道该怎么继续下去。
诊断很明确，没什么疑问，难点在于治疗。
要是年轻几十岁，保健组的医生肯定毫不犹豫的决定开刀手术。不管是开腹还是腹腔镜，都无所谓。
然而患者高龄，88岁，身体的基础情况比较差，外科手术的风险相当大，没人敢于承担这个风险。
而保守治疗下，患者的血糖根本无法控制，时高时低，飘忽不定。说不定哪天夜半三更的时候患者血糖降到1毫摩尔每升以下，无声无息的就出现猝死。
经过一系列会诊后，与会的专家束手无策，只好请黄老来看一眼。
在保健组里，不像是912，有疑难病例都会在第一时间找到黄老。
可是这个患者的情况很特殊，诊断明确但却没办法进行手术治疗，保守的效果也不理想，这才由办公厅给黄老打电话，找老人家来看看有没有什么好办法。
把黄老送入病房，他坚持要亲自查体，那名中年男人拉住医生。
“赵主任，黄老的状态看着不好啊。”中年男人沉声说道。
“听说黄老还行，我也有日子没见了，怎么老人家老成这样。”赵主任搓着手疑惑的说道，“上次看见黄老还是两个月前的保健组会诊，老人家挺精神的。”
“难怪说有事儿晚来一会。”中年男人道，“黄老会不会不行了。”
他说着，眉头皱的更紧。
“……”赵主任叹了口气。
中年男人沉着脸，严肃的表情下掩饰着焦虑。
“还有这方面的专家么？”中年男人问道。
“保健组的成员都在。”赵主任道，“发现问题，但手术要承担极大的风险……看看黄老怎么说吧。”
中年男人一想到黄老那副老态龙钟的样子，心里就泛起一股子不信任的感觉。
赵主任也觉得疑惑，黄老的身体一直还不错，今年年初的时候他还和关门弟子一起完成了一台划时代的手术。
大家都说黄老是老骥伏枥，可……转念之间，赵主任想到了一个可能。
黄老是不想蹚浑水！
本身患者的病就和心胸外科没有任何关系，加上身份特殊、年龄偏高、基础状态比较差，他保持沉默也是应该。
过了五分钟，黄老背手弓腰从病房里传来，陪同的保健组专家表情严肃。
“会诊吧，我听听大家的意见。”黄老说道。
“黄老，您有什么看法么？”
黄老没说话，像是刚刚从田间地头劳累了一天的糟老头子一样背手弓腰缓缓走在前面。
几名保健组的专家相互对视了一眼，都很无奈。
黄老要么是真的老了，要么是不想插手和心胸外科无关的疾病，所以才会多一句话都不说。
也对，本身就和心胸外科没什么关系。
来到医生办公室，黄老坐在一个角落里，眼睛微微闭着，似乎在打瞌睡。
保健组的专家们又相互对视了一眼。
唉。
但该做的讨论还是要做的，保健组都是集体决策，黄老不想说话那是他的权利，可流程还要走。
“我先说两句吧。”一名医生咳嗽了两下，清了清嗓子。
他是帝都最顶级的内分泌科专家。
“患者具有典型的whipple三联征的症状，表现为反复发作的低血糖症、发作时血糖低于2.8mmol/l、进食或补充葡萄糖后症状缓解。
于患者低血糖发作时多次同步检测ins﹥3μiu/ml，c-肽﹥0.6ng/ml，支持内源性高胰岛素血症所致低血糖症。”
“定位诊断方面，68ga-exendin-4pet/ct显像及eus-fna病理证实存在胰腺神经内分泌肿瘤。
胰岛素瘤可能为多发性内分泌腺瘤病-1型的组成之一，但患者无men-1家族史，起病年龄大，已多次筛查相关激素指标及影像学检查，目前无men-1的充足证据。”
这些话很专业，也很……无意义。
但面对这种患者，最无意义的话在某种程度上来讲是最有意义的。
人家黄老为了不来会诊，说有事儿，硬是推了两个小时，来了之后一言不发坐在那里打瞌睡。
可黄老江湖地位高，可以装糊涂，自己不行。
那就说点囫囵话吧，内分泌科的专家说完后心里无奈的想到。
第1567章 没用且正确的废话
接下来一名核医学科的专家阐述了自己的看法。
“胰岛素瘤主要由胰腺β细胞构成，具有高表达glp-1r的特点。基于此原理，以胰腺β细胞为靶点的glp-1r显像技术被用于胰岛素瘤的定位诊断。”
“我们pet/ct诊断灵敏度达95%以上，特异度达100%，极大提高了隐匿性胰岛素瘤的检出率。首次被检出病灶，显示胰体尾处glp-1r高表达，从而明确了肿瘤位置，为治疗提供了准确的定位诊断。”
他说的又是一大段囫囵话，属于正确的废话，没有任何意义。
这种话只能证明他的存在，再多一点点的意义都没有。可是一个核医学的专家，能做什么呢？
保健组的专家们把目光投向消化内科和普外科的专家。
其他人说什么都没意义，而且诊断已经明确，现在需要的不是诊断而是治疗。
消化内科的专家看了一眼黄老，见黄老似乎昏昏沉沉的睡去，行将就木，没有说话的意思，无奈的轻轻叹了口气。
“我说下我的意见吧。
患者的检查于胰体尾交界处发现病变，且与核医学检查相符。”
“该患者基础疾病较多，内镜手术、药物及核素等治疗方式均不适合。”
他说的相对刚刚发过言的两名专家而言比较直接，直接否定了消化内科治疗的可能。
高龄、多种严重的并发症，这种患者大家都不愿意接手，哪怕有1%的失败都是无法接受的。
普外科的专家面无表情的拿着手里的病历，见大家都沉默，他知道都在等自己“一锤定音”，便皱着眉沉声说起来。
“患者病灶单发，肿瘤直径约2cm，位于胰体尾交界处，但无法得知肿瘤与主胰管之间的位置关系以及脾脏血供情况，需术中探查。”
“胰岛素瘤可选择肿瘤摘除术、胰体尾切除术、保留十二指肠的胰头切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术或胰十二指肠切除术等术式。”
“腹腔镜下pnens切除术与开腹手术相比，具有创伤小、恢复快等优点；但对术前及术中病灶定位要求较高，且术后胰瘘等并发症的发生率未明显降低。”
他说的比较复杂，可其实只有一个意思——不管是传统的开刀手术还是新近流行的腔镜手术，都不适合。
“尽管手术可以达到根治的目的，但需结合患者的具体情况选择合适的治疗方法。随着微创诊疗技术的发展，治疗向精准化和个体化发展，更需多学科协作，综合把握手术指征。”
普外科专家说了一大堆“废话”，其实重要的就一点——外科不做，又在最后把问题又交了出去。
更多学科协作，综合把握手术指征的这一段话意味深长。
唯一能解决问题的科室、专业的专家拒绝手术，这也在意料之中。
类似的会诊大家已经做了三次，该说的话都说了，该做的事儿也都……做了。
要不然也不会把黄老从912请来坐镇。
如果是来自农村的患者，普外科的专家可能会和患者家属交代一下病情，说明手术的难度。
基本上就是那句——做手术，99%死；不作手术，100%死。
至于做还是不做，选择权留给患者家属。
但这里是帅府，在保健组的集体决策中类似的话是肯定不能说的。
还是留白，剩下的集体决策吧。
如果最后集体决策后拿出来的方案赞同手术的话，自己再上也不迟。
但主动说手术可以做，自信满满，这种话是大忌讳。一旦……绝大概率手术会失败的，那么失败之后呢？自己肯定会承受超出医疗犯愁的黑锅。
在场的专家组的专家都是在油锅里过了一辈子的老油条，轻轻巧巧的就把自己摘出去。
如果没有集体决策这个规矩，怕是有任何一点风险的治疗都无法进行。
普外科的专家说的很清楚，大家相互对视，最后目光落在黄老的身上。
老人家似乎正在睡觉，所有人都有一个幻觉，似乎下一秒老人家的头就要落下去，开始打瞌睡。
有几名专家发言，虽然他们的发言没什么意义，但该说话还是要说，哪怕是废话。
半个小时的时间过去，医生办公室的空气已经凝滞。
所有人都知道下一步就要集体决策环节，到底要不要做手术，其实保健组也说了不算。
方案递上去，要不要做自然有结论。
而老的保健组专家都知道，在十几年前，现在该黄老发言，看看老人家有没有其他办法。
专家组组长坐在黄老身边，他扫了一圈医生办公室里熟悉的面孔，刚要进行集体决策的流程，但犹豫了一下，还是凑到黄老身边小声道，“黄老？”
“嗯？”
“我们都发完言了，您看看有没有什么补充的。”保健组组长询问道。
黄老能有什么补充的，其他人心里都泛起同样的一个念头。
“要集体决策了么？”黄老问道。